Incidentonderzoek dodelijk steekincident Amsterdamse metro

Omschrijving

Op 27 juli 2017 vond er een dodelijk steekincident plaats in de metro in Amsterdam. Hierbij werd een willekeurige reiziger neergestoken door Philip O. Philip O. verbleef op dat moment met een civiele maatregel in het Academisch Medisch Centrum (AMC).2
Philip O. was sinds zijn jeugd in beeld bij verschillende justitiële organisaties. Voor een poging tot doodslag op zijn zestiende kreeg hij een voorwaardelijke maatregel Plaatsing in een Inrichting voor Jeugdigen (PIJ-maatregel)3 opgelegd. Hij vertrok echter naar het buitenland. Na terugkomst in Nederland in 2015 werd hij voor een overval met geweld veroordeeld tot een gevangenisstraf van twee jaar. Hij werd op 28 februari 2017 voorwaardelijk in vrijheid gesteld en kwam toen onder toezicht van het Leger des Heils Jeugdbescherming en Reclassering (LJ&R).4 Tijdens het reclasseringstoezicht werd er een inbewaringstelling (IBS)5 uitgesproken door de burgemeester, op grond waarvan hij in het AMC werd geplaatst.
LJ&R meldde het steekincident op 28 juli 2017 bij de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie). Het AMC meldde het incident bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en voerde een intern onderzoek uit. Op aanwijzing van de IGJ werd het onderzoeksteam voorgezeten door een onafhankelijke externe voorzitter. De IGJ beoordeelde dit onderzoek.6 Het oordeel van de IGJ was dat er sprake was van ernstige knelpunten ten aanzien van de zorg die aan Philip O. is verleend. In haar brief gaat de IGJ in op de plaatsing van Philip O. in het AMC, de informatie-overdracht, externe forensische expertise, opschalen binnen het AMC en risicotaxatie en toegekend verlof. De IGJ heeft aan het AMC gevraagd een verbeterplan op te stellen. Naar aanleiding hiervan heeft het AMC onder meer een ronde tafel conferentie georganiseerd met betrokken partijen om de knelpunten die zich voor deden tijdens het verblijf in het AMC te evalueren.7 De IGJ heeft onderzocht in hoeverre de getroffen verbetermaatregelen zijn uitgevoerd. De verbetermaatregelen hadden betrekking op samenwerkingsafspraken met (forensische) ketenpartners, opschalen (escaleren) bij complexe zorgproblemen, beroepsgeheim, risicotaxatie en daarmee samenhangend verlofbeleid en aangiftebeleid. De IGJ concludeerde dat het AMC de verbetermaatregelen volledig heeft doorgevoerd en heeft om die reden het onderzoek afgesloten.8
De Inspectie bekeek de periode van voorwaardelijke invrijheidstelling (v.i.), inclusief het laatste deel van de detentie, in een oriënterend onderzoek. Het oriënterend onderzoek en informatie die bekend werd na berichtgeving door de media9, waren voor de Inspectie aanleiding voor een breed onderzoek naar het justitieel traject van Philip O. Uit de berichtgeving kwam het beeld naar voren dat de PIJ-maatregel nooit ten uitvoer zou zijn gelegd en dat de informatieoverdracht tussen betrokken instanties niet goed zou zijn verlopen.

Onderzoeksvraag
In dit onderzoek staat de volgende vraag centraal:
Welke lessen zijn er te trekken uit het handelen van betrokken instanties in deze casus?
Om deze vraag te beantwoorden gaat voorliggend rapport in op het justitieel traject van Philip O.
De Inspectie benadrukt dat de getrokken lessen niet betekenen dat mogelijke verklaringen worden geleverd voor het plaatsvinden van het steekincident. Geenszins staat vast dat een andere handelwijze van de betrokken organisaties recidive van Philip O. had voorkomen.

Onderzoeksaanpak
Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, vroeg de Inspectie dossierstukken op bij de organisaties die bij Philip O. betrokken waren. Ook vroeg de Inspectie relevante documentatie op bij deze organisaties. Op basis hiervan sprak de Inspectie met functionarissen over de betrokkenheid van hun organisatie en algemene werkwijzen. Ook heeft de Inspectie schriftelijke vragen gesteld aan het Openbaar Ministerie, conform het tussen beide organisaties opgestelde afstemmingsprotocol