Kwetsbare ouderen thuis - handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk

Omschrijving

Deze handreiking gericht op kwetsbare ouderen thuis, waarbij het gaat om integrale behandeling, zorg en ondersteuning in de wijk, presenteert een ambitieus beeld, ondersteund door zeventien landelijke organisaties uit het medisch-, zorg- en sociaal domein. De kern van de handreiking bestaat uit zes stappen die in de praktijk invulling geven aan persoonsgerichte, proactieve en samenhangende behandeling, zorg, begeleiding en ondersteuning aan thuiswonende kwetsbare ouderen in een complexe zorgsituatie. De mogelijke rol- en taakverdeling van de betrokken professionals én de kwetsbare oudere zelf komen in de handreiking aan de orde. Het document is bedoeld als handreiking voor lokale en regionale eerstelijns zorgpartijen en partijen in het sociaal domein, om samen te gebruiken in de afspraken over hoe de care en cure en begeleiding en ondersteuning rond en met individuele kwetsbare ouderen thuis (met de familie en het sociaal netwerk) kan worden georganiseerd. De handreiking is multidisciplinair en domein-overstijgend.

Het document heeft geen verplichtend karakter en er kunnen ook geen rechten aan worden ontleend. Deze proactieve, persoonsgerichte en samenhangende zorg en ondersteuning is uitsluitend mogelijk als aan bepaalde randvoorwaarden, zoals financiering en voldoende gekwalificeerd personeel is voldaan. De afspraken over deze randvoorwaarden worden regionaal tussen de betrokken partijen gemaakt, binnen de landelijke kaders van wet- en regelgeving, passend bij de regionale situatie om de zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen op de gewenste wijze te kunnen bieden.

In 2040 is de vergrijzing op zijn hoogtepunt en stabiliseert daarna. Dan telt Nederland naar verwachting meer dan een kwart 65-plussers (CBS, 2022). Professionals in de eerstelijn beantwoorden verreweg het grootste deel van de zorg-, begeleiding- en ondersteuningsvragen van ouderen. Om de samenwerking tussen medisch, zorg en sociaal domein in de wijk te bevorderen en zelfmanagement van ouderen te vergroten (in lijn met de Visie eerstelijnszorg 2030) wil de ‘Handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk aan kwetsbare ouderen thuis’ (hierna: handreiking) handvatten bieden. Hiermee wordt op individueel niveau de behandeling, zorg, begeleiding, zelfmanagement en ondersteuning vormgegeven. In het hoofdstuk Context wordt uitgelegd welke ontwikkelingen hebben geleid tot de herijking en actualisering van de handreiking. Deze context is uitgewerkt in de Uitgangspunten van waaruit de integrale, proactieve behandeling, zorg, begeleiding en ondersteuning wordt vormgegeven.

De handreiking beschrijft in een 6-stappenplan op WELKE wijze de identificatie van de doelgroep kwetsbare ouderen in een complexe zorgsituatie kan plaatsvinden, WAT de behandeling, zorg en ondersteuning aan de specifieke doelgroep inhoudt (waar kwetsbare ouderen en mantelzorg op zouden moeten kunnen rekenen) en geeft tips en suggesties (tools) HOE deze zorg en ondersteuning kan worden geboden.

Deze handreiking is ontwikkeld in het kader van het Plan van Aanpak Kwetsbare Ouderen. De volgende partijen zijn hierbij betrokken LHV, V&VN, InEen, NHG, KNGF-NVFG, KNMP, Laego, Patiëntenfederatie Nederland, ZN, VWS, Sociaal Werk Nederland, de VNG, Actiz, Verenso, NIP, PPN, NVD en Ergotherapie Nederland. Voor meer informatie en vragen kunt u een e-mail sturen naar info@ineen.nl

Leeswijzer

De handreiking start met een schematisch overzicht van de 6 stappen als een dynamisch proces. Vervolgens worden de 6 stappen inhoudelijk beschreven, waarbij steeds de beschikbare tools voor ouderen en professionals zijn opgenomen.

• In de identificatiefase worden potentiele kwetsbare ouderen gesignaleerd (stap 1).
• De situatie wordt ingeschat in gesprek met oudere en mantelzorger (stap 2).
• Samen beslissen oudere en professionals of sprake is van een complexe situatie. Als dat het geval is wordt in stap 3 de kwetsbaarheid op alle levensdomeinen in kaart gebracht.
• De uitkomsten van de brede domeinanalyse worden in stap 4 besproken door de direct betrokken professionals: er worden afspraken gemaakt over welke behandeling, zorg en ondersteuning nodig is, welke professionals moeten worden betrokken en wat zijn de doelen van de zorg en de ondersteuning.
• Als er een breder multidisciplinair overleg (stap 5) nodig is worden daarin de taken en rollen verdeeld.
• Vervolgens wordt de behandeling, zorg, begeleiding en ondersteuning met de oudere besproken, uitgevoerd, geëvalueerd (stap 6) en indien nodig aangepast. In het tweede deel van de handreiking worden de mogelijke taken en rollen van elke professional per stap aangegeven